Nabij de afgrond: fenomenologie van waanzin

De afgrond

Toen de Duitse psychiater Karl Jaspers in 1913 zijn Allgemeine Psychopathologie schreef bevond hij zich in een tijd die met de onze niet te vergelijken valt. Jaspers was nauwelijks 29 en in feite nog niet klaar met zijn opleiding tot psychiater. Hij had zwakke longen, zoals dat heette, en kreeg daarom de kans zich wat van het klinisch werk af te zonderen en zich te wijden aan een groot wetenschappelijk project. Hij vond het tijd om orde te scheppen in de wildgroei aan concepten en diagnosen die in de toenmalige psychiatrie werden gebruikt.

U moet weten dat in die tijd het moto van Griesinger nog steeds de psychiatrische blik sterk kleurde: Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten, geestesziekten zijn hersenziekten. Grote namen als Kraepelin, Wernicke en Alzheimer zochten naar de organische basis van psychisch lijden. Tegelijk echter was de psychoanalyse tot bloei gekomen en leek een radicale nieuwe wind door de psychiatrische ziekenhuizen te waaien. Bleuler, die het begrip schizofrenie als eerste omschreef, kreeg in die tijd het gevoel dat, misschien, mogelijk, herstel en zelfs genezing een optie zou zijn voor veel van de aandoeningen die tot dan toe vaak hopeloos leken.

Het is in die tijd van tegenstelling dat Jaspers aan zijn magnum opus begon, waar hij elk symptoom, elke aandoening, elke stoornis beschreef. Alles wat geweten was van alles waar de psychiatrie zich mee bezig hield.  

Jaspers was daarin niet de enige. Verschillende psychiaters hadden in de jaren voordien hetzelfde gedaan. Wat Jaspers’ werk echter uniek maakte, en de reden dat meer dan honderd jaar na het verschijnen nog altijd over dit boek gesproken wordt, is het tweede hoofdstuk. Hij wijdt zich daar aan de methoden van de psychiatrie. Hij stelt zich de vraag wat een psychiatrisch symptoom juist is, wat een stoornis is, wat we kunnen weten en wat niet. Het is in dat hoofdstuk dat Jaspers de fenomenologie introduceert in de psychiatrie. De fenomenologie, aldus Jaspers, is de methode bij uitstek om de subjectieve zijde van psychiatrische aandoeningen te bestuderen.

Het is een methode om de beleving zelf wetenschappelijk te benaderen. Hij haalde hiervoor zijn mosterd bij de Duitse filosoof Edmund Husserl, die eerder de fenomenologie had ontworpen als een wetenschappelijk systeem, een oplossing voor de problemen van zowel het empirisme als het rationalisme. Later zou die fenomenologie uitgebreid worden met een existentiële laag, zoals in het werk van Heidegger, Levinas en Sartre.

Maar in 1913 was dat nog niet het geval. De fenomenologie was toen een middel dat Jaspers in staat stelde op een specifieke wijze aandacht te schenken aan de beleving zelf, de ervaring zelf. Hij maakte daarvoor het inmiddels beruchte onderscheid tussen begrijpen en verklaren. Begrijpen en verklaren zijn twee complementaire wijzen om tot kennis te komen, aldus Jaspers. We begrijpen iets, wanneer we ons empathisch kunnen verplaatsen in de beleving van iemand anders, in ons geval een patiënt met psychiatrische symptomen.

Verklaren daarentegen betreft die fenomenen die we niet kunnen begrijpen, en waarvoor we theorieën of hypothesen nodig hebben. Binnen het begrijpen onderscheidde Jaspers het statische en het genetische begrijpen. Het statische begrijpen betreft het ogenblikkelijk vatten van een bepaalde ervaring zoals die dan beleefd wordt, bijvoorbeeld het vatten van verdriet als we iemand zien wenen. We begrijpen genetisch als we een ervaring kunnen afleiden uit een eerdere ervaring, zoals woede die volgt op verdriet. Het verklaren is niet enkel beperkt tot het zoeken naar organische oorzaken, maar betreft eveneens psychoanalytische theorieën over oorzakelijkheid en verbanden binnen een levensverhaal.

Waar het begrijpen ophoudt, begint de nood aan verklaren.

En dit brengt mij tot het onderwerp van deze voordracht. Want het is net op die lijn tussen begrijpen en verklaren dat Jaspers de waanzin ziet.

De waanzin is tot een bepaald moment begrijpelijk, tot ze een grens overgaat en niet langer te begrijpen wordt. Hij beschreef hoe je dit als psychiater of therapeut merkt in gesprek met je patiënt. Plots, schrijft hij, voel je een afgrond tussen jou en de patiënt. Een kloof. Een onoverbrugbaar anders-zijn van de ervaring van de patiënt. Die niet begrijpelijk is. Die afgrond vind je doorheen de hele geschiedenis van de psychiatrie terug: Emil Kraepelin, de grondlegger van het concept Dementia Praecox beschreef het, Eugen en Manfred Bleuler stelden het vast, en ook de Nederlandse psychiater Rümke beschreef een gevoel in contact met de schizofrene patiënt dat hierop neerkomt.

Hij noemde het het praecox gevoel, naar de oorspronkelijke term Dementia Praecox, alsof er een intuïtief aanvoelen is van de aanwezigheid van schizofrenie. Plots voel je de afgrond tussen de patiënt en jou. Ook in mijn eigen filosofisch onderzoek ben ik vaak van die onoverbrugbaarheid uitgegaan, van dat verschil dat je merkt, dat zich uit in denken, voelen, waarnemen, handelen. In overtuigingen en gedrag. Het is ook die afgrond die maakt dat we sterk investeren in verklarende hypothesen, verklarende onderzoeken: hersenscans, epigenetica, histocomplexen, enzovoort.

Maar klopt dit wel? Is er een afgrond, een kloof, een verschil?

Om daarop te kunnen antwoorden moeten we die afgrond naderen, haar van dichtbij bestuderen, langs verschillende kanten.

Wat is de afgrond?

Het is een gevoel. Het is een gevoel van de therapeut of psychiater.

Het is een gevoel in contact met een psychotische patiënt.

Het leidt ertoe dat je vaststelt: er klopt iets niet, iets is hier anders.

Het leidt er soms ook toe dat je concludeert: de persoon met wie ik praat is helemaal anders dan ik, denkt anders, voelt anders, wordt andere dingen gewaar.

Het leidt er ook toe dat we ons terugtrekken, niet naderen.

Maar is dit dan de afgrond die Jaspers, Kraepelin, Rümke beschreven? Die kloof tussen jou en de patiënt? Of is de afgrond iets anders?

Een paar maanden geleden sprak ik met een jonge vrouw die duidelijk psychotisch was, ze hoorde een stem, al jaren, maar had hier de laatste tijd meer last van. Ze vertelde me dat de dagen voordien erg moeilijk waren geweest, want ze had op haar werk de mensen niet kunnen horen die tegen haar spraken, omdat de stem zo luid was. Terwijl ik naar haar luisterde merkte ik dat ik mij de situatie voorstelde zoals zij die beschreef. Maar ik stelde mij tegelijk ook voor hoe die situatie voor mij zou zijn in gesprek met haar: dat ik een stem zou horen die zo luid zou zijn dat het onmogelijk werd om haar te verstaan. Er overviel mij een ontzettende angst. Zij vertelde dit met een opvallend gemak, leek vrolijk, terwijl ik een enorme dreiging voelde die me uit mijn lood sloeg, waardoor ik vaste grond leek te verliezen.

Wat ik deed was mijn rol opnemen. Ik vroeg naar haar symptomen, naar medicatie. Terwijl ik recht probeerde krabbelen van wat mij omver geblazen had.

Dit is de afgrond, denk ik. De afgrond die de fenomenologie beschrijft als iets dat zich tussen de psychiater en de patiënt uit, als een kloof tussenin. Maar die kloof is het gevolg, het is een reactie: terug deinzen, rechtkrabbelen, negeren wat aanwezig was. Nabijheid inruilen voor afstand.

Je zou dit projectieve identificatie kunnen noemen, maar die identificatie, dat ik herken wat de patiënte projecteert, kan ook maar gebeuren als er iets is dat kan meetrillen, kan resoneren. Het lijkt mij zo dat we dat liever niet toelaten, maar dat het in se iets zeer menselijk is. Het kan thematisch verschillend zijn, het kan in haar vorm verschillend zijn (stemmen horen, wanen). Maar het lijkt dat de zaken die naar boven komen net heel herkenbaar kunnen zijn, en net daarom misschien zo angstaanjagend.

De waanstemming

Jaspers beschreef als eerste hoe een veranderende stemming de psychose vooraf gaat. Stemming niet per se in de zin van affectieve toestand, van depressie of manie, maar als een gestemdheid, als een instrument, een in-de-wereld-zijn. Die veranderende stemming noemde hij de waanstemming. 'Iets is anders, zeg me wat het is', citeert hij een patiënte. Hij beschrijft hoe een vrouw zo onzeker wordt in de waanstemming dat ze op de grond begint te stampen om de werkelijkheid te voelen. Er treden geen hallucinaties op, er zijn geen wanen, maar iets is anders.

Het zou kunnen dat wat ik net beschreef met het naderen van de afgrond, in het eerst deel van deze tekst, overeenkomt met de waanstemming. Die vreemde unheimliche of onwezenlijke gewaarwording van jezelf en de wereld, een gestemdheid, een aanvoelen dat iets gaat gebeuren, iets ondenkbaar, iets onzeker; waarin je letterlijk ‘niet thuis bent’.

De waanstemming, schrijft Moyaert in zijn nieuwste boek, is geen lokaal, ingekapseld en voorbijgaand verschijnsel, zoals een waan of een hallucinatie, nee: het is een catastrofe die als een bijtend zuur in één klap de fundamentele existentiële en praktische zekerheden aanvreet.

Ik denk dat niet enkel de patiënt dit ervaart, maar dat het dit is dat je voelt meetrillen op momenten die dan projectieve identificatie worden genoemd. Het moment waarop ik de dreiging voelde een stem te horen die zo luid zou zijn dat ik de patiënte niet meer kon horen, terwijl die patiënte mij net die ervaring beschrijft. Misschien is het niet toevallig dat Jaspers dit een waan-stemming noemde. Als een stemming in een ruimte, in de kamer, in een gesprek. Tussen mensen. Een stemming als datgene wat zich tussen ons bevindt. Tussen jou en de patiënt. De waan-stemming die het tussen vult, terwijl je voelt hoe bijtend zuur je eigen zekerheden onderuithaalt.

Filosofie

De derde term was filosofie. Naast de afgrond en de waanstemming kan ook de filosofie de waanzin naderen. Ik verwijs graag naar het uitzonderlijke boek dat Wouter enkele jaren geleden schreef, Filosofie van de waanzin, waarin je als lezer via de fenomenologie en de grote filosofische scholen, als een opstapje, via ont-beelden, ont-hechten, ont-talen en ont-denken steeds dichter komt bij het scheppen van de waanzinnige wereld.

Met Rob Sips werkte ik recent aan een benadering van psychose vanuit het perspectief van de Oostenrijkse taalfilosoof Ludwig Wittgenstein. De kern van wat we daar vonden was dat de psychose de blinde vlekken van onze wereld toont. De bedrock certainties, de basale aannamen die we niet talig kunnen maken, maar die onze taalspelen gronden. Rob beschrijft in de waanzin een dialectiek van aha- en anti-aha ervaringen, met name van een opeenvolging van inzichten en tegen-inzichten, die de vorige inzichten opheffen, zodat een dialectische of ondermijnende spiraal ontstaat die iedere grip op de wereld lijkt te lossen.

Net zo ziet Wittgenstein het ondervragen, legitimeren en onderstutten van onze werkelijkheid. Steeds verder ondervragen en ondergraven leidt tot de fundamenten van het taalspel. Maar dan blijkt dat die fundamenten niet verder te ondervragen zijn, niet talig kunnen worden (misschien is dit wat Wouter ont-taling noemde). Zij ondersteunen zonder steun. Zij gronden zonder grond. Het zijn die taalloze blinde vlekken die in de waanzin kunnen verschijnen, en waar de filosofie, bijvoorbeeld die van Wittgenstein, ons nader toe kan brengen.

Bij Wouter vinden we dit gebald terug: 'De reële zorgen van de psychoot zijn de theoretische gedachtegangen van de filosoof.'

Ik herinner mij nog zeer goed de namiddag waarop Rob en ik het artikel over Wittgenstein en psychose schreven en herschreven, waarbij de waanzinnige inzichten die Rob eerder had genoteerd filosofische evidenties begonnen te worden. Ik herinner mij nog goed hoe ik de grond voelde wegzakken, hoe duizelingwekkend het werd – en ik vermoed dat dit niet enkel kwam omdat we de rode draad van onze argumentatie niet meer zagen, maar omdat dit het ont-talen, het ont-hechten, het ont-denken was. Rob, daarentegen, hij kan me tegenspreken als dit niet klopt, ervaarde dit net als een opluchting, dat wat eens waanzinnig was in feite ook een filosofische argumentatie kon zijn. Deelbaar was.

De filosofie, als derde punt vanavond, kan dus tonen wat ontoonbaar is, weggestopt achter de regels van de werkelijkheid. Dit impliceert een verlies aan natuurlijke vanzelfsprekendheid. Dat is wat ik voelde die namiddag terwijl we ons artikel schreven. Het is, in Moyaerts woorden: 'een grond zonder grond'. Het is in de waanstemming, in dat gedeelde tussen jou en de patiënt, dat deze grondeloosheid kan verschijnen.

Tot slot: de afgrond nabij

De afgrond is bijgevolg een kloof die ontstaat door je reactie op iets oorspronkelijk in de ervaring met de psychotische patiënt. Die afgrond, de kloof van Jaspers en co, is echter secundair. Het is terugtrekken, achteruitdeinzen. De andere afgrond is oorspronkelijker, en uit zich in de gedeelde waanstemming, in iets grondeloos dat je voelt naderen. Iets dat je beneemt. Deze afgrond is niet de afgrond tussen ons, maar in ons. Een ondenkbare dreiging, een emotieloze angst.

In The fear of understanding schizophrenia uit 1992 beschrijft Bertram Karon een gesprek met een jonge psychotische man die voortdurend naar voor en achter schommelde. Toen Karon hem vroeg waarom hij zo schommelde zei de man dat hij niet schommelde. Karon deed hem na en zei dat dit toch schommelen was. De man antwoorde dat dat niet het geval was. Wat is het dan, vroeg Karon. Het is balanceren. Wat balanceer je dan? Emoties, zei de man. Welke, vroeg Karon. Angst en eenzaamheid.

Het is angst en eenzaamheid die maken dat we ons terugtrekken, een kloof maken nog voor we de afgrond voelen. Terwijl de afgrond net die angst en eenzaamheid is.

Angst en eenzaamheid. Twee emoties die ons allen eigen zijn.